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メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
傷病名 (診断傷病名) 必須	分かる範囲で構いません
初診日必須	（例：平成20年9月5日頃） ※初診日がわかる方はできる限りご記入ください。初診日はとても重要な情報ですので、事前に病院にお問い合わせいただけるとより具体的にご相談することができます。
初診日の時点で加入していた年金制度必須
初診日よりも前の保険料納付状況はどうでしたか？任意	滞納あり滞納なし不明
初診時の就労状況任意	無職正社員障害者雇用パート休職中
初診日から１年半後の就労状況任意	無職正社員障害者雇用パート休職中
現在の就労状況任意	無職正社員障害者雇用パート休職中
障害者手帳の有無任意	ありなし申請中
配偶者の有無任意	ありなし
高校生以下の子の有無任意	ありなし
主治医へのご相談必須	済みしていないする予定
障害年金をご請求される方とのご関係必須	ご本人配偶者子父母その他その他を選んだ方は備考に記載下さい
ご相談内容必須	※発症からの病歴や症状・日常生活について、可能な範囲で構いませんので詳しく教えてください。
備考任意
基礎年金番号任意	0000-000000